| 姓名 | 性別 | 出生年月日 | ||||||
| 畢業年度 | □博士班；_____年畢 □碩士班；_____年畢 □學士班；_____年畢 (必填，非本系畢業者免填) |
現職 | ||||||
| 電子郵件 | (必填) | Line ID | ||||||
| 住址 | 電話號碼 | (必填) | ||||||
| 是否同意公開通訊資料 | □是 □否 (必填) | 會員 類別 |
□正式會員(每年應繳交常年會費新台幣500元) □永久會員(會費5,000元，僅需繳納1次；前永久會員僅需繳納500元) □贊助會員(凡贊同本會宗旨且對本會提供贊助者，得為本會贊助會員，贊助會員無本會各項權利) |
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| 申請人： （簽章） 中華民國 年 月 日 |
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| 審查結果 | 會員證號碼 | |||||||